呼和浩特市城鎮居民大病補充保險工作實(shí)施方案

　　為進(jìn)一步完善城鎮居民基本醫療保險制度，有效提高重特大疾病保障水平，根據國家發(fā)展改革委等六部委《關(guān)于開(kāi)展城鄉居民大病保險工作的指導意見(jiàn)》(發(fā)改社會(huì )〔2012〕2605號)和《關(guān)于內蒙古自治區開(kāi)展城鄉居民大病保險工作的實(shí)施意見(jiàn)》（內發(fā)改醫改字〔2013〕277號）的有關(guān)要求，結合我市實(shí)際，特提出如下實(shí)施方案。
　　一、指導思想、目標任務(wù)和基本原則
　?。ㄒ唬┲笇枷?br/>　　 堅持以人為本和科學(xué)發(fā)展觀(guān)，立足提高城鎮居民健康保障水平，在現有基本醫療保障制度的基礎上，開(kāi)展實(shí)施城鎮居民大病補充保險工作，充分發(fā)揮基本醫療保險與大病補充保險的互補作用，努力減輕城鎮居民大病醫療高額費用負擔，有效緩解城鎮居民因病致貧、因病返貧問(wèn)題，為促進(jìn)社會(huì )和諧創(chuàng )造必要條件。
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　　2014年1月1日啟動(dòng)實(shí)施城鎮居民大病補充保險制度。爭取到2015年，大病補充保險平均實(shí)際報銷(xiāo)比例不低于50%?；窘⒒I資機制合理、管理體制健全、運行規范的城鎮居民大病補充保險制度。
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　　1.政府主導。城鎮居民大病補充保險的基本政策由政府組織
制定，政府相關(guān)部門(mén)按照各自職責進(jìn)行大病補充保險的組織協(xié)調、籌資管理和監督指導。
    2.專(zhuān)業(yè)運作。城鎮居民大病補充保險由商業(yè)保險機構具體承辦。承辦機構采取政府招標的方式選定。商業(yè)保險機構要利用專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢，發(fā)揮市場(chǎng)機制作用，提高大病補充保險的運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。
    3.責任共擔。城鎮居民大病補充風(fēng)險由政府、個(gè)人和商業(yè)保險機構共同分擔。政府負責籌集資金、承擔部分支付風(fēng)險；商業(yè)保險機構承擔經(jīng)營(yíng)風(fēng)險，自負盈虧；大病患者承擔部分個(gè)人費用。
    4.市級統籌。城鎮居民大病補充保險實(shí)行市級統籌，全市統一政策、統一管理、統一待遇標準、統一業(yè)務(wù)流程。
    5.持續發(fā)展。城鎮居民大病補充保險保障水平與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展、醫療消費水平及承受能力相適應。堅持合理測算、穩妥起步，確保資金收支平衡，形成穩健運行的長(cháng)效機制，保證大病補充保險的可持續發(fā)展。
    二、籌資機制
    （一）籌資標準
    建立我市城鎮居民大病補充保險基金，按照國家和自治區籌資標準要求，城鎮居民大病補充保險基金按不低于上年度人均籌資標準的5%籌集。大病補充保險籌資標準應根據我市經(jīng)濟發(fā)展和基金運行情況適時(shí)進(jìn)行調整。
    （二）資金來(lái)源
    城鎮參保居民原每人每年20元的大額醫療
費全部用于大病補充保險，不足部分從居民基本醫療保險基金按每人10—20元的標準劃入大病補充保險基金。居民本人不再另行繳費。
    （三）資金管理
    按照社會(huì )保險基金收支兩條線(xiàn)管理規定，所籌資金由財政單獨列戶(hù)管理，市醫保經(jīng)辦機構按支付程序逐級請示支付，其中80%劃轉商業(yè)保險機構，其余20%作為年度考核預留款，考核后予以結算。旗縣區醫保經(jīng)辦機構每年12月上旬向同級財政部門(mén)提出大病補充保險基金提取和上解計劃，財政部門(mén)應當在12月中旬前將大病補充保險基金一次性劃入市大病補充保險基金財政專(zhuān)戶(hù)。
    三、保障內容
    （一）保障對象
    已參加我市城鎮居民基本醫療保險的所有參保人員。城鎮居民參加基本醫療保險的同時(shí)，應當參加大病補充醫療保險。
    （二）保障范圍
    大病補充保險的保障范圍與城鎮居民基本醫療保險相銜接，對城鎮居民基本醫療保險統籌支付范圍內的個(gè)人負擔合規費用給予報銷(xiāo)。城鎮居民大病補充保險基金用于支付符合基本醫療大病補充保險規定的診療項目、用藥范圍、服務(wù)設施的個(gè)人負擔費用。超標服務(wù)設施費用、特需服務(wù)費用、非大病補充保險規定的個(gè)人負擔費用和衛生部門(mén)規定的非疾病診療項目費用不得列入大病補充保險起付標準和支付范圍。
    （三）保障水平
    城鎮居民大病補充保險基金實(shí)行以收定支、收支平衡、略有節余的原則。高額醫療費用以個(gè)人年度累計的合規醫療費用超過(guò)當地統計部門(mén)公布的上一年度城鎮居民年人均可支配收入為判定標準。城鎮居民大病補充保險設立起付標準和最高支付限額。上年度城鎮居民可支配收入作為本年度起付標準，最高支付限額設定在10萬(wàn)元左右。統籌基金起付標準以上，最高支付限額以下，根據醫療費用高低分段制定報銷(xiāo)比例，原則上醫療費用越高，報銷(xiāo)比例越高。具體實(shí)施辦法由市人力資源和社會(huì )保障部門(mén)負責制定。
城鎮居民大病補充保險起付標準、支付比例、最高支付限額，應根據基金收支情況適時(shí)進(jìn)行調整。
　　四、經(jīng)辦方式
　?。ㄒ唬┐蟛⊙a充保險由商業(yè)保險機構代理
　　通過(guò)政府招標選定承辦大病補充保險的商業(yè)保險機構。招標工作由市公共資源交易中心牽頭組織。招標書(shū)由市人力資源和社會(huì )保障部門(mén)負責制定，招標內容主要包括具體補償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等項目。符合基本準入條件的商業(yè)保險機構自愿參加投標，中標后以保險合同形式承辦大病補充保險。市人力資源和社會(huì )保障部門(mén)與中標的商業(yè)保險機構簽訂合同。
    （二）嚴格商業(yè)保險機構基本準入條件
    承辦大病補充保險的商業(yè)保險機構必須具備以下基本條件：符合保監會(huì )規定的經(jīng)營(yíng)健康保險的必備條件；在中國境內經(jīng)營(yíng)健康保險專(zhuān)項業(yè)務(wù)5年以上，最近兩年未受重大行政處罰；具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò )和較強的醫療保險專(zhuān)業(yè)能力；配備醫學(xué)等專(zhuān)業(yè)背景的專(zhuān)職工作人員；商業(yè)保險機構總部同意分支機構參與當地大病補充保險業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持；能夠實(shí)現大病補充保險業(yè)務(wù)單獨核算。
　?。ㄈ┮幏洞蟛⊙a充保險招標投標與合同管理
　　堅持公開(kāi)、公平、公正和誠實(shí)信用的原則，建立健全招標機制，規范招標程序。要將投標人的服務(wù)質(zhì)量和管理水平作為招標文件和綜合性評價(jià)的重要指標，擇優(yōu)選擇商業(yè)保險機構，中標結果向社會(huì )公示。商業(yè)保險機構遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構盈利率。城鎮居民大病補充保險年盈利率應控制在5%以?xún)?，?shí)際賠付低于95%賠付目標的剩余費用全部返還城鎮居民大病補充保險基金。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴重損害參保人權益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責任。
　?。ㄋ模┎粩嗵嵘蟛⊙a充保險管理服務(wù)的能力和水平
　　商業(yè)保險機構承辦大病補充保險獲得的保費實(shí)行單獨核算、單獨管理，保證大病補充保險支付能力。大病補充保險提供“一站式”即時(shí)結算服務(wù)。與城鎮居民基本醫療保險協(xié)同推進(jìn)支付方式改革，規范醫療行為、控制醫療費用。商業(yè)保險機構要切實(shí)加強管理、控制風(fēng)險，降低管理成本、提升服務(wù)效率，加快結算速度，依規及時(shí)、合理向醫療機構和患者支付醫療費用。
　?。ㄎ澹┘訌妼Υ蟛⊙a充保險的監管考核
　　市發(fā)展改革、財政、人力資源和社會(huì )保障、衛生、民政、金融辦等部門(mén)按照各自職責對商業(yè)保險機構承辦的大病補充保險進(jìn)行監管。市人力資源和社會(huì )保障部門(mén)負責制定考核辦法，并邀請相關(guān)專(zhuān)業(yè)機構和定點(diǎn)醫療機構人員組成考核小組，重點(diǎn)對合同履行、理賠時(shí)限、服務(wù)質(zhì)量、財務(wù)管理等方面進(jìn)行綜合評估，考核結果作為考核預留款的結算依據。建立信息公開(kāi)、社會(huì )多方參與的監管制度，向社會(huì )公開(kāi)協(xié)議簽訂、籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率、基金收支等內容，接受社會(huì )監督。
　?。┘訌娀鸬谋O督管理
　　堅持合同期內收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構盈利率。超出合同盈利率以上的部分全部返還基金作為大病補充保險結余。政策性虧損由城鎮居民醫?；鹋c商業(yè)保險機構通過(guò)合同約定承擔；非政策性虧損，全部由商業(yè)保險機構承擔。城鎮居民醫?；鸪袚奶潛p部分首先通過(guò)歷年結余的大病補充保險基金給予補償，大病補充保險基金無(wú)結余或結余不足的，通過(guò)城鎮居民基本醫療保險結余基金給予補償。保險合同統一使用自治區合同范本。
　　五、組織實(shí)施
　?。ㄒ唬┏闪㈩I(lǐng)導小組
　　為了加強對城鎮居民大病補充保險工作的組織領(lǐng)導，成立由市政府分管副市長(cháng)任組長(cháng)，市政府分管副秘書(shū) 長(cháng)、市人力資源和社會(huì )保障局局長(cháng)任副組長(cháng)，市人力資源和社會(huì )保障、發(fā)展改革、財政、衛生、民政、金融辦、醫保、旗縣區政府為成員的市城鎮居民大病補充保險工作領(lǐng)導小組。
領(lǐng)導小組下設辦公室，辦公室設在市人力資源和社會(huì )保障局，
辦公室主任由市人力資源和社會(huì )保障局分管副局長(cháng)兼任。辦公室成立政策宣傳、組織實(shí)施2個(gè)工作小組。政策宣傳組主要負責各項政策的草擬、修改和宣傳等工作，組織實(shí)施組主要負責相關(guān)人員業(yè)務(wù)培訓、監督檢查、相關(guān)業(yè)務(wù)推進(jìn)工作。
　?。ǘ┟鞔_職責分工
　　 市發(fā)展改革、財政、法制等部門(mén)要對招投標方案的合理性、合規性、合法性進(jìn)行審查監督。市衛生部門(mén)負責醫療機構、醫療服務(wù)行為和質(zhì)量的監督。市財政部門(mén)對大病補充保險招投標活動(dòng)和基金運行情況的監督檢查。市人力資源和社會(huì )保障部門(mén)負責大病補充保險實(shí)施辦法制定和組織實(shí)施。市醫保經(jīng)辦機構負責資金籌集撥付、監督考核、運行分析等工作。旗縣區醫保經(jīng)辦機構具體負責參保核定、基金籌集、數據庫建立維護及政策咨詢(xún)工作。市民政部門(mén)負責困難群體的相關(guān)費用籌集協(xié)調工作。金融辦部門(mén)做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量、償付能力和市場(chǎng)行為監管，糾正查處商業(yè)保險機構的違規行為和不正當競爭行為。
　?。ㄈ?shí)施步驟
     第一階段：制定大病補充保險工作實(shí)施方案（2013年10月31日前）。根據國家和自治區關(guān)于開(kāi)展城鄉居民大病補充保險工作實(shí)施意見(jiàn)有關(guān)要求，組織測算相關(guān)數據，起草《呼和浩特市城鎮居民大病補充保險工作實(shí)施方案》，提交市人民政府審議通過(guò)。
同時(shí)完成《呼和浩特市城鎮居民大病補充保險工作實(shí)施辦法》和保險合同的起草工作。  
　　 第二階段：完成招標工作（2013年12月13日前）。按規定組織招標工作，確定中標商業(yè)保險機構，簽訂大病補充保險合同。中標商業(yè)保險機構按照投標書(shū)和合同承諾，組織召集承辦人員和管理人員業(yè)務(wù)培訓，做好運行測試等前期工作。
　　第三階段：?jiǎn)?dòng)實(shí)施大病補充保險工作（2014年1月1日）。按有關(guān)規定和合同要求，向商業(yè)保險機構撥付大病補充保險資金，按時(shí)啟動(dòng)大病補充保險工作。
　?。ㄋ模┮幏洞蟛⊙a充保險工作運行
充分考慮大病補充保險保障的穩定性和可持續性，重點(diǎn)探索大病補充保險的保障范圍、保障程度、資金管理、招標機制等項目，組織對大病補充保險工作運行情況的跟蹤檢查，注意總結經(jīng)驗，及時(shí)研究解決發(fā)現的問(wèn)題，督導大病補充保險工作規范運行。
　?。ㄎ澹┘哟笳咝麄髁Χ?br/>　　加強對城鎮居民大病補充保險政策的宣傳和解讀，印發(fā)宣傳單，提高政策知曉率，使群眾真正享受到政策帶來(lái)的實(shí)惠，及時(shí)跟蹤分析輿情，讓這項惠民政策深入人心，得到廣大群眾和社會(huì )各界的理解和支持，為大病補充保險實(shí)施營(yíng)造良好的社會(huì )環(huán)境。