呼和浩特市城鎮職工基本
醫療保險門(mén)診統籌結算管理辦法

　　第一條 為進(jìn)一步完善我市城鎮職工基本醫療保險制度，減輕參保人員普通門(mén)診醫療費用負擔，逐步提高參保人員醫療保障水平，根據中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫藥衛生體制改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2009〕6號）和《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫藥衛生體制改革近期重點(diǎn)方案（2009-2011年）的通知》（國發(fā)〔2009〕12號）及《內蒙古自治區人民政府關(guān)于進(jìn)一步做好城鎮基本醫療保險工作的通知》（內政發(fā)〔2009〕57號）精神，特制定本辦法。
　　第二條 本辦法結算的門(mén)診醫療費由基本醫療保險個(gè)人帳戶(hù)和統籌基金支付，參保人員不再另行繳納醫療保險費。
　　第三條  城鎮職工基本醫療保險門(mén)診統籌結算管理，由市人力資源和社會(huì )保障局統一組織實(shí)施，市醫療保險管理中心和旗縣社保局（以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫保經(jīng)辦機構）按分級管理原則經(jīng)辦具體業(yè)務(wù)。
　　第四條  門(mén)診統籌結算管理遵循以下原則。
　?。ㄒ唬┰诖_保城鎮職工基本醫療保險基金收支平衡的前提下門(mén)診統籌結算管理；
　?。ǘ╅T(mén)診統籌待遇水平與本市社會(huì )經(jīng)濟發(fā)展相適應，與基金承受能力相適應；
　?。ㄈ╅T(mén)診統籌結算實(shí)行“兩定機構”就診購藥和費用結算管理制度；
　?。ㄋ模┍Ｕ蠀⒈Ｈ藛T門(mén)診基本醫療需求，減輕常見(jiàn)病、多發(fā)病門(mén)診治療費用負擔。
　　 第五條 門(mén)診統籌結算管理適用于參加城鎮職工基本醫療保險和城鎮職工基本醫療住院統籌保險的人員。
　　第六條  基本醫療保險門(mén)診統籌結算管理支出必須嚴格執行城鎮職工基本醫療保險《藥品目錄》和《診療項目目錄》及《醫療服務(wù)設施支付范圍和標準》。
　　第七條  1個(gè)年度內，參保人員個(gè)人帳戶(hù)資金和現金累計支付符合規定的門(mén)診醫療費，超過(guò)1000元以上的部分由統籌基金按比例支付，支付限額為4000元。三級醫院統籌基金支付比例為60%，二級及以下醫院統籌基金支付比例為80%。門(mén)診醫療費支付的統籌基金和住院費用支付的統籌基金合并計算，一個(gè)年度內最高不超過(guò)19萬(wàn)元。
　　 第八條  參保人員發(fā)生的門(mén)診醫療費用實(shí)行即時(shí)結算。一個(gè)年度內，個(gè)人帳戶(hù)資金和現金累計支付低于1000元（含1000元）可在定點(diǎn)零售藥店購藥，也可在定點(diǎn)醫療機構門(mén)診就診。高于1000元以上部分在定點(diǎn)醫療機構門(mén)診就診的費用由統籌基金按比例支付，統籌基金支付部分由定點(diǎn)醫療機構記帳，個(gè)人自負部分由個(gè)人帳戶(hù)資金或現金支付。
　　第九條  參保人員在定點(diǎn)醫療機構72小時(shí)之內搶救無(wú)效死亡的，發(fā)生的門(mén)急診費用到參保人員醫保經(jīng)辦機構報銷(xiāo)結算，報銷(xiāo)比例按住院統籌比例支付。
　　第十條   醫保經(jīng)辦機構與兩定機構簽署醫療服務(wù)協(xié)議，協(xié)議明確門(mén)診費用的結算時(shí)間、結算定額、醫療服務(wù)質(zhì)量、雙方職責、違約處理、監督考核等事宜。
　　第十一條  參保人員和用人單位應在年初及時(shí)繳費、建賬和劃賬。參保人員在定點(diǎn)機構就醫購藥時(shí)應主動(dòng)出示醫療IC卡或社會(huì )保障卡，每次就醫購藥應刷卡記錄門(mén)診費用結算情況。參保人員因未刷卡記錄門(mén)診費用的不予結算。
　　第十二條  經(jīng)批準辦理外埠就醫的參保人員，本人在當地選定的定點(diǎn)醫療機構就診發(fā)生符合規定的門(mén)（急）診醫療費用，累計超過(guò)1000元的，本人提供門(mén)診醫療費用票據原件、治療檢查報告單、病情診斷書(shū)及費用明細清單等，每年11月到市醫保經(jīng)辦機構辦理報銷(xiāo)手續。
　　第十三條  以下人員不享受門(mén)診統籌待遇
　?。ㄒ唬┦状螀⒈；蛑匦聟⒈Ｈ藛T在等待期內的；
　?。ǘ﹨⒈Ｈ藛T在患病住院期間或享受甲類(lèi)特殊慢性病的；
　?。ㄈ﹨⒈Ｈ藛T所在單位和個(gè)人欠繳基本醫療保險費期間的。
　　第十四條  “兩定機構”應運用我市醫療保險信息系統，參保人員門(mén)診就醫購藥信息數據及時(shí)上傳醫保經(jīng)辦機構。旗縣醫保經(jīng)辦機構與定點(diǎn)機構連接醫療保險信息系統聯(lián)網(wǎng)后執行本辦法。
　　第十五條  門(mén)診統籌結算管理執行國家和自治區的社會(huì )保險基金預決算制度、財會(huì )制度和內部審計制度。
　　第十六條  城鎮職工基本醫療保險門(mén)診統籌支付比例及最高支付限額根據城鎮職工基本醫療保險統籌基金收支和運行情況可適時(shí)進(jìn)行調整。
　　第十七條　門(mén)診醫療費結算管理辦法實(shí)施后，乙類(lèi)慢性病門(mén)診治療不再申報辦理， 2012年底前申報辦理的乙類(lèi)慢性病從2014年1月1日起執行。
　　第十八條　本辦法從頒布之日起實(shí)施。同時(shí)廢止《呼和浩特市城鎮職工基本醫療保險門(mén)診統籌暫行辦法》（呼政發(fā)〔2009〕62號）和《呼和浩特市城鎮職工基本醫療保險特殊慢性病門(mén)診治療實(shí)施細則》（呼醫保字〔2011〕20號）。乙類(lèi)慢性病門(mén)診治療病種中支付限額高于本辦法規定支付限額4000元以上的病種調整為甲類(lèi)慢性病種，實(shí)行隨時(shí)申報備案的辦法。